Sỏi thận

21/04/19

Nghia Dung Medical

I. ĐẠI CƯƠNG

– Sỏi thận là thành phần hữu hình vô cơ hay hữu cơ hình thành trong thận, có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm cho cơ thể.Tùy theo vị trí,thời gian lắng đọng mà sỏi có hình dáng, kích cỡ khác nhau.

– Nguyên nhân-cơ chế:

+ Sỏi nguyên phát: nguyên nhân toàn thân (rối loạn chuyển hóa), nguyên nhân tại chỗ (viêm nhiễm tại thận)

+ Sỏi thứ phát: do dị dạng đường tiết niệu, nước tiểu bị ứ trệ

– Dịch tễ:

+ Sỏi thận chiếm 5-10% dân số, chiếm khoảng 42% bệnh lý các đường tiết niệu

+ Tuổi: hay gặp lứa tuổi 30-50 tuổi

+ Yếu tố thuận lợi :

+ Chế độ ăn,nước uống nhiều calci, phosphat, oxalat

+ Khí hậu nóng, khô, làm hạn chế lượng nước tiểu

+ Yếu tố di truyền

II.CHẨN ĐOÁN:

1. Lâm sàng:

Biểu hiện đa dạng tùy vị trí sỏi, kích thước sỏi, các biến chứng do sỏi gây ra. Một số bệnh nhân có sỏi thận không có biểu hiện lâm sàng (sỏi nhỏ…) mà tình cờ phát hiện khi đi khám bệnh.

a. Cơ năng:

– Tiền sử: đã được chẩn đoán và điều trị sỏi tiết niệu

– Đau:

+ Cơn đau quặn thận: do sỏi di chuyển từ đài, bể thận xuống niệu quản, gây tăng áp lực trong đài bể thận và lòng niệu quản, co thắt niệu quản

+ Hoàn cảnh xuất hiện: thường sau lao động nặng, đi lại nhiều

+ Vị trí: Đau từ vùng thận bệnh, lan dọc đường đi của niệu quản xuống tới bộ phân sinh dục

+ Tính chất: đau âm ỉ hoặc đau lăn lộn, dữ dội như dao đâm

– Đái máu: có thể đại thể hoặc vi thể, đái máu toàn bãi

– Đái ra mủ toàn bãi: khi có viêm mủ

– Triệu chứng khác: buồn nôn-nôn, bí trung đại tiện (hội chứng sau phúc mạc)

b. Toàn thân

– Khi có biến chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, mạch nhanh

– Khi có biến chứng suy thận: thể trạng suy sụp, mệt mỏi, chán ăn, có thể có phù

c. Thực thể

– Bụng có thể chướng nhẹ

– Ấn vùng thắt lưng ấn đau

– Thận to: Có dấu hiệu bập bềnh thận (+), chạm thận (+)

– Khi sỏi di chuyển xuống niệu quản, có thể ấn các điểm niệu quản trên và giữa đau

– Thăm trực tràng: ấn điểm niệu quản dưới đau

2. Cận lâm sàng

a. Các xét nghiệm máu và nước tiểu:

– Xét nghiệm thông thường:

Công thức máu

Nước tiểu: hồng cầu, BC niệu, pH nước tiểu

Hóa sinh máu: điện giải đồ, đặc biệt là calci

– Xét nghiệm xác định biến chứng :

+ Nhiễm khuẩn :

Nước tiểu: hồng cầu, bạch cầu niệu, vi khuẩn trong nước tiểu

Công thức máu: BC tăng, tốc độ máu lắng tăng..

Xét nghiệm CRP tăng

+ Suy thận: ure, creatinin máu tăng, có thể có thiếu máu

b. Chẩn đoán hình ảnh:

– XQ hệ tiết niệu:

+ Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị :

* Có hình cản quang của sỏi: trừ sỏi uric

* Xác định vị trí, kích thước, số lượng, hình dạng sỏi (sỏi san hô, hình tròn nhẵn, hình bầu dục, hình đa giác..)

* Cần phân biệt hình cản quang không thuộc sỏi thận: hạch vôi hóa, tĩnh mạch vôi hóa, sỏi mật, sỏi tụy, thoái hóa cột sống

+ Chụp thận có bơm thuốc cản quang (UIV):

* Mục đích: Đánh giá hình dáng và chức năng thận mỗi bên, phát hiện sỏi

Hình ảnh:

– Sỏi cản quang, hình ảnh đài bể thận, dị dạng nếu có

– Thận có sỏi chậm bài tiết, chậm bài xuất hay không bài xuất, cần chụp phim chậm sau 3h ,6h, 12h

– Trường hợp khó xác định,cần chụp cắt lớp và chụp nhỏ giọt với liều lượng thuốc cản quang gấp 2-3 lần bình thường

* Chống chỉ định: suy thận nặng, đái tháo đường chưa được kiểm soát, thận ứ nước nhiều, đang có tình trạng mất nước, tăng huyết áp ác tính…

– Siêu âm:

* Hình ảnh trực tiếp: hình ảnh sỏi (hình đậm âm kèm bóng cản), kể cả sỏi urat

* Hình ảnh gián tiếp: thận to, đài bể thận giãn, nhu mô thận mỏng

– Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner):

Phát hiện:

* Hình ảnh sỏi thận, sỏi niệu quản (số lượng, vị trí,kích thước, hình dáng)

* Thận to, đài bể thận giãn, niệu quản giãn…

III.ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc:

* Lấy sỏi ra khỏi hệ tiết niệu

* Lập lại lưu thông đường bài xuất

* Tùy vào từng trường hợp cụ thể mà các các biện pháp phù hợp

2. Điều trị cụ thể:

a. Nội khoa:

– Chỉ định: Sỏi nhỏ, không tiến triển, đáp ứng thuốc giảm đau, chưa gây biến chứng

– Điều trị triệu chứng :

+ Giảm đau, giãn cơ: papaverin,visceralgine, uống nhiều nước

+ Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh

– Thay đổi chuyển hóa :

* Sỏi calci: cho thêm thiazil đào thải calci niệu và orthophosphat ức chế kết tinh phosphat canxi

* Sỏi acid uric: cho thêm Allopurinol

* Sỏi cystin: cho thêm D. penicillami

* Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh theo KSĐ

* Thay đổi pH:

-Toan với sỏi nhiễm khuẩn

-Kiềm với sỏi acid uric và cystin

– Thuốc làm tan sỏi

– Các thuốc đông y: Nhiều bài thuốc dân gian điều trị sỏi tốt

Bệnh nhân cần theo dõi bằng siêu âm, sau 1 tháng không đái ra sỏi, hoặc tiến triển thêm chuyển phương pháp điều trị can thiệp lấy sỏi ra

b. Điều trị can thiệp ít sang chấn:

*Nguyên tắc chung:

– Sỏi bể thận <2cm: tán sỏi ngoài cơ thể

– Sỏi >2cm: có thể lấy sỏi qua da, mổ nội soi

– Mổ mở lấy sỏi khi các phương pháp ít sang chấn không thực hiện được

-Tán sỏi ngoài cơ thể

+ Nguyên lý: Ứng dụng sốc sóng thủy lực để tán sỏi qua da, tránh được các thủ thuật. Sỏi bị sốc sóng thủy lực đánh vỡ thành mảnh nhỏ rồi theo dòng nước tiểu được đái ra ngoài

+ Chỉ định: sỏi đài bể thận kích thước <2cm, lưu thông dưới sỏi còn tốt, không có hẹp niệu đạo, niệu quản, chức năng thận còn tốt

+ Chống chỉ định: sỏi quá lớn, quá rắn (cystin, acid uric), sỏi san hô, chức năng thận kém

– Lấy sỏi qua da

+ Kỹ thuật: tạo đường hầm qua da và nhu mô thận-bể thận, đặt ống soi vào thận tán và lấy sỏi

+ Ưu điểm: lấy hầu hết các loại sỏi (sỏi rắn, sỏi san hô)

+ Nhược: có thể gặp một số biến chứng như chảy máu…

-Tán sỏi thận nội soi ngược dòng

Sỏi kích thước <2cm, không thực hiện được tán ngoài cơ thể

Có trang bị ống soi mềm và năng lượng laser

-Mổ nội soi lấy sỏi

Khi các phương pháp ít xâm hại khác không thực hiện được

c. Điều trị phẫu thuật

-Chỉ định:

+ Sỏi lớn >4cm phức tạp, sỏi san hô

+ Sỏi gây biến chứng nặng: ứ nước, ứ mủ, nhiễm khuẩn, suy thận

+ Đã xử trí bằng các biện pháp ít sang chấn nhưng ko có hiệu quả

-Phương pháp:

+ Mở bể thận và nhu mô thận lấy sỏi.

+ Cắt thận bán phần: lấy sỏi và loại bỏ nhu mô bệnh lý

+ Cắt thận toàn bộ nếu thận mất chức năng

+ Đặt dẫn lưu thận

+ Lấy sỏi thận và giải quyết các nguyên nhân tắc nghẽn: dị dạng bẩm sinh, chít hẹp bể thận, hội chứng khúc nối bể thận

– Chăm sóc sau mổ:

Theo dõi vết mổ, dẫn lưu, toàn trạng

– Điều trị dự phòng nội khoa tránh tái phát

d. Điều trị biến chứng (nếu có):

– Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận bể thận

– Điều trị suy thận: nội khoa hoặc chạy thận nhân tạo

e. Giải quyết một số nguyên nhân :

– Cường cận giáp tiên phát, thứ phát: cắt bỏ tuyến cận giáp
– Bệnh lý toan hóa ống thận: dùng kalicitrat 4-6g/24h
– Loại bỏ nguyên nhân tắc nghẽn (dị tật bẩm sinh)